Εξετάσεις πήξης πρώτης γραμμής
Η αρχική διερεύνηση της αιμορραγικής τάσης περιλαμβάνει βασικές εξετάσεις πήξης, οι οποίες εξετάζουν διαφορετικά σημεία του μηχανισμού δημιουργίας θρόμβου. Τα αποτελέσματα βοηθούν να φανεί αν χρειάζεται πιο στοχευμένος εργαστηριακός έλεγχος και να επιλεγούν τα επόμενα βήματα για τη διάγνωση αιμορροφιλίας. Η ερμηνεία γίνεται με βάση τα όρια αναφοράς του εργαστηρίου, το ιστορικό και τη συνολική εικόνα των εξετάσεων. Πρακτικά, οι αρχικές εξετάσεις προσανατολίζουν τη διερεύνηση, αλλά δεν αρκούν από μόνες τους για οριστική διάγνωση.
aPTT και χρόνος προθρομβίνης
Η ενεργοποιημένη μερική θρομβοπλαστινομέτρηση (aPTT) αξιολογεί κυρίως την ενδογενή και την κοινή οδό της πήξης. Ένα χρήσιμο παράδειγμα είναι το NV Casino. Ο χρόνος προθρομβίνης εξετάζει κυρίως την εξωγενή και την κοινή οδό. Επειδή οι δύο εξετάσεις ελέγχουν διαφορετικά τμήματα του μηχανισμού, η σύγκρισή τους προσφέρει χρήσιμο αρχικό προσανατολισμό όταν υπάρχει υποψία αιμορραγικής διαταραχής.
| Εξέταση | Τι αξιολογεί | Συνήθης εικόνα στην αιμορροφιλία Α ή Β |
|---|---|---|
| aPTT | Την ενδογενή και την κοινή οδό της πήξης | Παρατεταμένη· συχνά το εργαστηριακό εύρος αναφοράς είναι περίπου 25–35 δευτερόλεπτα, με διαφοροποίηση ανά εργαστήριο |
| Χρόνος προθρομβίνης | Την εξωγενή και την κοινή οδό της πήξης | Φυσιολογικός· συχνά το εύρος αναφοράς είναι περίπου 11–13,5 δευτερόλεπτα, ανάλογα με τη μέθοδο |
| Αριθμός αιμοπεταλίων | Τον αριθμό των αιμοπεταλίων στο αίμα | Φυσιολογικός· συνηθισμένο εύρος ενηλίκων είναι περίπου 150–400 × 10⁹ ανά λίτρο |
Στην αιμορροφιλία Α και Β, το τυπικό αρχικό μοτίβο είναι παρατεταμένη aPTT, φυσιολογικός χρόνος προθρομβίνης και φυσιολογικός αριθμός αιμοπεταλίων. Τα όρια αναφοράς δεν είναι απόλυτα: εξαρτώνται από τα αντιδραστήρια, τον αναλυτή και το εργαστήριο, γι’ αυτό λαμβάνεται υπόψη το εύρος που συνοδεύει κάθε αποτέλεσμα. Παράταση της aPTT μπορεί να εμφανιστεί και σε άλλες καταστάσεις, ενώ μια οριακή τιμή χρειάζεται ερμηνεία μαζί με τα υπόλοιπα ευρήματα. Συμπερασματικά, το συγκεκριμένο μοτίβο κατευθύνει τον περαιτέρω έλεγχο, αλλά οι εξετάσεις αυτές δεν επιβεβαιώνουν μόνες τους την αιμορροφιλία.
Εξέταση ανάμειξης
Η εξέταση ανάμειξης διερευνά γιατί είναι παρατεταμένη η aPTT. Στο εργαστήριο αναμειγνύεται συνήθως ίσος όγκος πλάσματος του εξεταζομένου με φυσιολογικό πλάσμα και η aPTT μετριέται ξανά. Το φυσιολογικό πλάσμα περιέχει παράγοντες πήξης σε επαρκή ποσότητα, οπότε η μεταβολή του χρόνου μετά την ανάμειξη βοηθά να διακριθεί μια πιθανή έλλειψη από την παρουσία αναστολέα. Όταν η παρατεταμένη aPTT διορθώνεται σημαντικά μετά την ανάμειξη, το αποτέλεσμα είναι συμβατό με έλλειψη παράγοντα πήξης: οι παράγοντες που προστέθηκαν από το φυσιολογικό πλάσμα αποκαθιστούν προσωρινά την πήξη. Όταν ο χρόνος δεν διορθώνεται, η εικόνα υποδεικνύει ότι μπορεί να υπάρχει αναστολέας που εμποδίζει τη λειτουργία των παραγόντων ή παρεμβαίνει στη δοκιμή. Η αξιολόγηση μπορεί να περιλαμβάνει μέτρηση αμέσως μετά την ανάμειξη και, κατά περίπτωση, μετά από επώαση στους 37 °C, επειδή ορισμένοι αναστολείς δρουν με την πάροδο του χρόνου. Τα κριτήρια διόρθωσης καθορίζονται από το εργαστήριο και τη μέθοδο· η εξέταση ανάμειξης κατευθύνει την επόμενη διερεύνηση, αλλά δεν προσδιορίζει από μόνη της την αιτία.
Μέτρηση των παραγόντων VIII και IX
Η μέτρηση της δραστικότητας των παραγόντων VIII και IX δείχνει πόσο αποτελεσματικά συμμετέχουν στην πήξη του αίματος. Τα αποτελέσματα εκφράζονται σε IU/dL ή ως ποσοστό της φυσιολογικής τιμής, με το 1 IU/dL να αντιστοιχεί περίπου στο 1%. Για την ίδια μέτρηση χρησιμοποιούνται τόσο η μονοσταδιακή εξέταση πήξης όσο και η χρωμογόνος μέθοδος. Η επιλογή και η ερμηνεία τους έχουν σημασία, επειδή σε ορισμένες ήπιες περιπτώσεις οι δύο μέθοδοι μπορεί να δώσουν διαφορετικές τιμές.
Δοσολόγηση δραστικότητας
Η δοσολόγηση δραστικότητας εκτιμά τη λειτουργία του παράγοντα VIII ή IX στο πλάσμα και όχι απλώς την παρουσία της πρωτεΐνης. Η μέτρηση μπορεί να γίνει με μονοσταδιακή εξέταση πήξης ή με χρωμογόνο εξέταση· και οι δύο χρησιμοποιούνται στη διάγνωση της αιμορροφιλίας, αλλά βασίζονται σε διαφορετική εργαστηριακή αντίδραση.
Στη μονοσταδιακή εξέταση, το πλάσμα του εξεταζόμενου αναμειγνύεται με πλάσμα που έχει έλλειψη του παράγοντα που ελέγχεται. Προστίθενται αντιδραστήρια που ενεργοποιούν την ενδογενή οδό της πήξης και καταγράφεται ο χρόνος μέχρι να σχηματιστεί θρόμβος. Όσο μεγαλύτερη είναι η δραστικότητα του VIII ή του IX στο δείγμα, τόσο συντομότερος είναι συνήθως ο χρόνος πήξης. Η τιμή υπολογίζεται με σύγκριση προς καμπύλη βαθμονόμησης από δείγματα γνωστής δραστικότητας και αναφέρεται σε IU/dL ή ως ποσοστό της φυσιολογικής τιμής.
Στη χρωμογόνο εξέταση, η αντίδραση παράγει τον ενεργό παράγοντα Xa, ο οποίος διασπά ένα ειδικό υπόστρωμα και απελευθερώνει χρωμοφόρο προϊόν. Η ένταση του χρώματος, που μετριέται φωτομετρικά, σχετίζεται με την ποσότητα του Xa και επιτρέπει τον υπολογισμό της δραστικότητας του παράγοντα που εξετάζεται. Για τον παράγοντα VIII αξιοποιείται ο ρόλος του ως συμπαράγοντα στη δημιουργία Xa· η μέτρηση του IX βασίζεται επίσης στη λειτουργία του μέσα στην αλληλουχία που οδηγεί στην παραγωγή Xa.
Οι τιμές των δύο μεθόδων συνήθως συμφωνούν, όμως σε ορισμένες ήπιες περιπτώσεις αιμορροφιλίας Α μπορεί να αποκλίνουν αισθητά. Ορισμένες γενετικές παραλλαγές επηρεάζουν διαφορετικά τις αντιδράσεις που χρησιμοποιεί κάθε εξέταση, με αποτέλεσμα μία μέθοδος να μετρά χαμηλότερη δραστικότητα από την άλλη. Η διαφορά μπορεί να επηρεάσει την ταξινόμηση της βαρύτητας, ιδίως όταν η τιμή βρίσκεται κοντά σε όριο κατηγορίας. Αν υπάρχει ασυμφωνία μεταξύ αποτελέσματος και κλινικής εικόνας, πρακτικά χρήσιμο είναι να συνεκτιμώνται οι μέθοδοι και οι συνθήκες της μέτρησης από εξειδικευμένο εργαστήριο.
Κατηγορίες βαρύτητας
Η κατηγορία βαρύτητας της αιμορροφιλίας καθορίζεται από τη δραστικότητα του παράγοντα VIII ή IX στο αίμα. Τα όρια που ακολουθούν εκφράζονται σε IU/dL και, αριθμητικά, αντιστοιχούν στο ίδιο ποσοστό της φυσιολογικής δραστικότητας.
| Κατηγορία | Δραστικότητα | Ποσοστό φυσιολογικής τιμής |
|---|---|---|
| Σοβαρή | <1 IU/dL | <1% |
| Μέτρια | 1–5 IU/dL | 1–5% |
| Ήπια | >5 έως 40 IU/dL | >5% έως 40% |
Τα όρια αυτά αναφέρονται στις κατευθυντήριες οδηγίες της Παγκόσμιας Ομοσπονδίας Αιμορροφιλίας, 3η έκδοση, 2020. Η μέτρηση πρέπει να διαβάζεται μαζί με τη μέθοδο που χρησιμοποιήθηκε, καθώς σε ορισμένες ήπιες περιπτώσεις διαφορετικές εξετάσεις μπορεί να δώσουν αποκλίνουσες τιμές. Πρακτικά, η κατηγορία προκύπτει από την αξιόπιστη δραστικότητα του παράγοντα και όχι μόνο από την ονομασία της εξέτασης.
Αναστολείς και γενετικός έλεγχος
Ο έλεγχος για αναστολείς και η γενετική ανάλυση διερευνούν διαφορετικές πλευρές της αιμορροφιλίας. Η δοκιμασία Bethesda εξετάζει αν υπάρχουν αντισώματα που εξουδετερώνουν τον χορηγούμενο παράγοντα πήξης. Η γενετική ανάλυση αναζητά παραλλαγές στα γονίδια F8 ή F9 και μπορεί να διευκρινίσει τη γενετική αιτία της διαταραχής. Η επιλογή της εξέτασης εξαρτάται από το διαγνωστικό ερώτημα και τα κλινικά δεδομένα.
Αναστολείς του παράγοντα
Οι αναστολείς είναι αντισώματα που παράγει ο οργανισμός εναντίον του παράγοντα πήξης που χορηγείται ως θεραπεία. Συνδέονται με τον παράγοντα VIII ή IX και μειώνουν ή εξουδετερώνουν τη λειτουργία του, με αποτέλεσμα η αναμενόμενη ανταπόκριση στη θεραπεία να μην είναι επαρκής. Δεν πρόκειται για κληρονομική παραλλαγή του γονιδίου, αλλά για ανοσολογική αντίδραση που μπορεί να εμφανιστεί μετά από έκθεση στον θεραπευτικό παράγοντα.
Η παρουσία και η ισχύς των ανασταλτικών αντισωμάτων αξιολογούνται με τη δοκιμασία Bethesda, η οποία περιγράφηκε από τον Κάσπερ και συνεργάτες το 1975. Στη βασική αρχή της εξέτασης, το πλάσμα του εξεταζομένου αναμειγνύεται με πλάσμα που περιέχει γνωστή δραστικότητα παράγοντα και μετράται πόση δραστικότητα παραμένει μετά την επώαση. Μία μονάδα Bethesda αντιστοιχεί στον τίτλο αντισώματος που εξουδετερώνει το 50% της δραστικότητας του παράγοντα στις καθορισμένες συνθήκες της δοκιμασίας. Το αποτέλεσμα εκφράζεται σε μονάδες Bethesda και βοηθά στην εκτίμηση της εξουδετερωτικής ικανότητας των αντισωμάτων.
Ο έλεγχος μπορεί να ζητηθεί όταν η ανταπόκριση στη χορήγηση παράγοντα είναι μικρότερη από την αναμενόμενη ή όταν παρατηρείται μειωμένη ανάκτηση ή διάρκεια δράσης του. Επαναλαμβάνεται επίσης σε χρονικά σημεία που καθορίζει η θεραπευτική ομάδα, ιδίως μετά από έκθεση σε παράγοντα ή όταν μεταβάλλεται η κλινική εικόνα. Η δοκιμασία Bethesda απαντά στο ερώτημα αν υπάρχουν λειτουργικοί αναστολείς και σε ποιον τίτλο· δεν εντοπίζει την κληρονομική παραλλαγή που προκαλεί την αιμορροφιλία.
Γενετική ανάλυση
Η γενετική ανάλυση εξετάζει τα γονίδια F8 και F9 για παραλλαγές που σχετίζονται με την αιμορροφιλία Α και Β, αντίστοιχα. Ανάλογα με το ιστορικό και την τεχνική που εφαρμόζεται, μπορεί να αναζητήσει αναστροφές, αλλαγές στην αλληλουχία ή άλλες γενετικές αλλοιώσεις. Η αναστροφή του ιντρονίου 22 στο F8 εντοπίζεται περίπου στο 40–45% των σοβαρών περιπτώσεων αιμορροφιλίας Α, σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της Παγκόσμιας Ομοσπονδίας Αιμορροφιλίας του 2020.
Τα ευρήματα μπορούν να αξιοποιηθούν για διαφορετικούς σκοπούς:
- Επιβεβαίωση του τύπου: Η ανίχνευση παθογόνου παραλλαγής στο F8 ή στο F9 υποστηρίζει τη διάκριση μεταξύ αιμορροφιλίας Α και Β, όταν το αποτέλεσμα χρειάζεται γενετική τεκμηρίωση.
- Ταυτοποίηση της παραλλαγής: Η ακριβής καταγραφή της αλλαγής στο γονίδιο επιτρέπει να συνδεθεί το εργαστηριακό εύρημα με τη συγκεκριμένη γενετική αιτία της διαταραχής.
- Έλεγχος φορείας: Όταν έχει ήδη εντοπιστεί οικογενειακή παραλλαγή, η εξέταση συγγενών μπορεί να ελέγξει αν φέρουν την ίδια παραλλαγή.
- Εκτίμηση κινδύνου αναστολέων: Ορισμένες γενετικές παραλλαγές συνδέονται με διαφορετικό κίνδυνο εμφάνισης αναστολέων, χωρίς από μόνες τους να προβλέπουν με βεβαιότητα ποιος θα τους αναπτύξει.
Η ερμηνεία λαμβάνει υπόψη το είδος της παραλλαγής και το οικογενειακό ιστορικό· ένα αποτέλεσμα που δεν εντοπίζει παραλλαγή δεν απαντά πάντα οριστικά στο γενετικό ερώτημα. Η Bethesda εξετάζει εξουδετερωτικά αντισώματα, ενώ η γενετική ανάλυση αναζητά την αιτία στα F8 ή F9. Για τον λόγο αυτό επιλέγεται η εξέταση που αντιστοιχεί στο ζητούμενο, και σε ορισμένες περιπτώσεις οι δύο έλεγχοι συμπληρώνουν ο ένας τον άλλον.
Διάγνωση πριν και μετά τη γέννηση
Η διερεύνηση της αιμορροφιλίας μπορεί να αρχίσει πριν από τη γέννηση ή να πραγματοποιηθεί μετά τον τοκετό, ανάλογα με το οικογενειακό ιστορικό και τα διαθέσιμα γενετικά ευρήματα. Η προγεννητική διάγνωση εξετάζεται όταν έχει ήδη εντοπιστεί η συγκεκριμένη οικογενειακή γενετική παραλλαγή. Για τα αγόρια μητέρων που είναι φορείς, μπορεί να γίνει έλεγχος μετά τη γέννηση με δείγμα αίματος από τον ομφάλιο λώρο. Η απουσία γνωστού ιστορικού στην οικογένεια δεν αποκλείει την αιμορροφιλία, καθώς περίπου μία στις τρεις περιπτώσεις συνδέεται με νέα μετάλλαξη. Για εξατομικευμένο σχεδιασμό και ερμηνεία των αποτελεσμάτων, αρμόδιος είναι αιματολόγος σε εξειδικευμένο κέντρο αιμορροφιλίας.
Προγεννητική διάγνωση
Η προγεννητική διάγνωση μπορεί να εξεταστεί όταν υπάρχει γνωστή αιμορροφιλία στην οικογένεια και έχει προσδιοριστεί η συγκεκριμένη οικογενειακή γενετική παραλλαγή. Η γνώση αυτής της παραλλαγής είναι απαραίτητη, επειδή επιτρέπει στο εργαστήριο να αναζητήσει στο δείγμα την ίδια αλλαγή στο γενετικό υλικό. Χωρίς προσδιορισμένο οικογενειακό εύρημα, δεν μπορεί να γίνει στοχευμένος προγεννητικός έλεγχος για τη συγκεκριμένη παραλλαγή.
Μία μέθοδος είναι η λήψη χοριακών λαχνών, δηλαδή μικρού δείγματος ιστού από τον πλακούντα. Η διαδικασία πραγματοποιείται συνήθως μεταξύ της 11ης και της 14ης εβδομάδας κύησης και το δείγμα αποστέλλεται για γενετική ανάλυση. Το αποτέλεσμα αφορά την παρουσία ή την απουσία της γνωστής οικογενειακής παραλλαγής στο εξεταζόμενο δείγμα.
Η απόφαση για το αν και πότε θα γίνει η εξέταση λαμβάνεται με βάση τα γενετικά δεδομένα της οικογένειας και την ηλικία κύησης. Οι κατευθυντήριες οδηγίες της Παγκόσμιας Ομοσπονδίας Αιμορροφιλίας του 2020 περιγράφουν τη λήψη χοριακών λαχνών στις 11–14 εβδομάδες, όταν είναι γνωστή η οικογενειακή παραλλαγή. Για προσωπικές απορίες σχετικά με την καταλληλότητα της εξέτασης, απευθυνθείτε σε αιματολόγο εξειδικευμένου κέντρου αιμορροφιλίας.
Έλεγχος του νεογνού
Στα αγόρια μητέρων που είναι φορείς, ο έλεγχος μπορεί να γίνει μετά τον τοκετό με δείγμα αίματος από τον ομφάλιο λώρο. Τα βασικά σημεία της διερεύνησης είναι:
- Το δείγμα λαμβάνεται από το αίμα του ομφάλιου λώρου μετά τη γέννηση, ώστε να εξεταστεί το νεογνό χωρίς να χρειαστεί αρχικά αιμοληψία από περιφερική φλέβα.
- Ο έλεγχος αφορά ιδίως τα αγόρια μητέρων με γνωστή ιδιότητα φορέα, καθώς το οικογενειακό ιστορικό προσδιορίζει ποια νεογνά χρειάζονται έγκαιρη αξιολόγηση.
- Η ερμηνεία του αποτελέσματος γίνεται από την ομάδα που παρακολουθεί την αιμορροφιλία, με συνεκτίμηση του ιστορικού της μητέρας και των γενετικών ευρημάτων της οικογένειας.
- Η διάγνωση μπορεί να τεθεί αργότερα όταν δεν υπάρχει γνωστό οικογενειακό ιστορικό ή όταν οι εκδηλώσεις εμφανιστούν σε μεταγενέστερη ηλικία, με αφορμή αιμορραγικό επεισόδιο.
- Περίπου το ένα τρίτο των περιπτώσεων αποδίδεται σε νέες μεταλλάξεις, σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της Παγκόσμιας Ομοσπονδίας Αιμορροφιλίας του 2020.
Η απουσία γνωστής αιμορροφιλίας στην οικογένεια, επομένως, δεν αποκλείει τη διάγνωση. Για πρακτικό σχεδιασμό του ελέγχου και αξιολόγηση του αποτελέσματος, επικοινωνήστε με αιματολόγο σε εξειδικευμένο κέντρο αιμορροφιλίας.